Hnačky počas užívania antibiotík

Podľa závažnosti hnačky počas užívania antibiotík delíme na:

  1. Hnačky spojené s užívaním antibiotík
  2. Kolitída spojená s užívaním antibiotík
  3. Klostrídiová enterokolitída

Hnačky spojené s užívaním antibiotík sú najčastejšími nežiaducimi účinkami počas používania anti biotík. Nie sú prítomné horúčky, zimnice, triašky. Kŕče v bruchu sa väčšinou nevyskytujú alebo sú len mierne. Počet stolíc za deň nepresahuje 10, sú bez prímesí Histologické zmeny sú minimálne. Sem patrí viac ako 99% pacientov s hnačkami počas užívania antibiotík (Surawicz 2003).

Aronsson a kol. vo Švédsku sprehľadnili údaje o 4 793 pacientoch, u ktorých sa vyskytla hnačka po antibiotikách. Zistil, že cefalosporíny 40x častejšie spôsobujú tieto komplikácie ako penicilíny s úzkym spektrom (Aronsson, Molby et al. 1985). Nelson a kol. vo svojej štúdii s 99 pacientmi dokázali zvýšené riziko prítomnosti Clostridium difficile po podávaní cefalosporínov 2. a 3. generácie (Nel son, Auerbach et al. 1994). Golledge a kol. opäť potvrdili, že cefalosporíny oveľa viac indukujú klostrídiové kolitídy ako protipseudomonádové penicilí ny (Golledge, Carson et al. 1992).

Kolitída spojená s užívaním antibiotík sa vyskytuje v našich podmienkach zriedka. Pacienti majú kŕče v bruchu, stolica je vodnatá, často s prímesou hlienu a krvi. Vyskytujú sa horúčky so zimnicou a triaškou, schvátenosť a dehydratácia. Kolonoskopický a his tologický nález je typický (Surawicz 2003).

Klostrídiová enterokolitída má takmer vždy charakter nozokomiálnej infekcie. Spôsobená je enterotoxínom anaeróbnej baktérie Clostridium difficile. Rizikovými skupinami sú pacienti so závažnou imuno kompromitáciou pacienti s nádorovými ochoreniami, AIDS, pacienti s operáciami v brušnej dutine, systémovými ochoreniami spojiva a podobne. C. difficile sa prenáša medzi pacientmi na jednotkách inten zívnej starostlivosti a chirurgických oddeleniach kontaminovanou posteľnou bielizňou alebo rukami per sonálu. Začiatok ochorenia býva zväčša medzi 4. až 9. dňom od začatia podávania antibiotík. Komunitný prenos C. difficile je len zriedkavý. Patomecha nizmus ochorenia prebieha nasledovne: antibiotikum zničí časť fyziologickej mikroflóry. Pacient je ná sledne kolonizovaný anaeróbnou baktériou C. difficile, ktorá uvoľňuje toxín. Ten je zodpovedný za vznik klostrídiovej enterokolitídy. K detekcii ochore nia nepostačuje len dôkaz C. difficile, nutný je taktiež dôkaz jej toxínu. Ochorenie prebieha pod klinickým obrazom s rôznou intenzitou.

Väčšina autorov rozdeľuje klinický obraz klostrí diovej enterokolitídy do troch foriem (Schroeder 2005):

  1. ľahká až stredne ťažká enterokolitída
  2. pseudomembranózna enterokolitída
  3. fulminantná septická enterokolitída.

Pri pseudomembranóznej enterokolitíde je prítomný typický nález eschár a pseudomembrán, väčšinou v sigmoideu, pacient má horúčku, krvavú stolicu. Pri septickej fulmintantej enterokolitíde, ktorá postihuje asi 2-3% pacientov s klostrídiovou enterokolitídou je typický nález horúčky, zimnice, triašky alebo hypotermie. Pacient je tachykardický, klinický obraz je dramatický. Dôležitá je rýchla diagnostika tejto závažnej komplikácie. Musí sa vysadiť podá vané antibiotikum a zahájiť liečba metronidazolom (500mg á 8 hod. p.o. alebo i.v.) alebo vankomycínom (125 mg á 6 hod. p.o.) (Barsamain 2006; Katzung 2006). V USA je podľa niektorých autorov C. difficile jeden zo 7 najčastejších nozokomiálnych patogénov.

Klostrídiová enterokolitída sa vyskytuje najmä po klindamycíne, linkomycíne, ampicilíne, amoxycilíne, cefalosporínoch a tetracyklínoch, menej často sa vyskytuje po chinolónoch, karbapenémoch a trimetopríme (Kriška 2000; Sweetman 2002).

V 70. rokoch bola publikovaná prospektívna štúdia, ktorá vyvolala zvýšený záujem o pseudomembranóznu kolitídu spojenú s podávaním antibiotík. Štúdia zahŕňala 200 pacientov, ktorých liečili klindamycínom. 21% pacientov trpelo hnačkami a u ďalších 10% sa dokázala pseudomembranózna kolitída endoskopicky. Úzka spojitosť medzi terapiou klindamycínom a výskytom kolitídy viedla k zavedeniu termínu „clindamycin-associated colitis“ (Spencer 1998).

Kolonizácia klostrídiovým kmeňom sa najčastejšie vyvíja po prolongovanej antibiotickej terapii. Publi kovali sa však práce, kedy sa táto kolonizácia vyskytla aj v krátkom čase po chirurgickej profylaxii. Privitera a kol. sledovali 108 pacientov po chirurgickom výkone s perioperačnou antibiotickou profylaxi ou. 78 pacientov dostávalo cefalosporíny a 30 mezlocilín. V cefalosporínovej skupine sa prítomnosť klostridií zaznamenal u 23% pacientov (najmä po cefoperazóne a ceftriaxóne) a v mezlocilínovej sku pine len u 3,3% pacientov. Zbytočné predlžovanie antibiotickej profylaxie vedie k ešte väčšiemu riziku vzniku závažných kolitíd (Privitera, Scarpellini et al. 1991).

De Lalla a kol. publikovali výsledky štúdie zahrňujúcej 40 pacientov s ochorením spojeným s C. difficile, kde sa ukázal významný rozdiel medzi 3. generačnými cefalosporínmi (17 pacientov) a pipe racilínom (1 pacient) (p<0,01) (De Lalla, Privitera et al. 1989). Riley a kol. popisujú vo svojej práci, že amoxycilín a tetracyklíny boli pôvodcom klostrídio vej hnačky u 25% pacientov, kotrimoxazol u 14% pacientov (Riley, Wetherall et al. 1991).

Napriek širokému použitiu fluorochinolónov v kli nickej praxi je výskyt klostrídiovej infekcie veľmi níz ky. V ojedinelých prípadoch sa vyskytli komplikácie súvisiace s kmeňom C. difficile po fluorochinolónoch, ale u týchto pacientov sa narušila prirodzená mikroflóra čreva ešte pred liečbou fluorochinolónmi (Bates, Wilcox et al. 1990). Z 213 pacientov užívajú cich ciprofloxacín v monoterapii trpelo hnačkou 44 pacientov, ale ani u jedného sa nedokázal výskyt organizmov a toxínov kmeňa C. difficile (Golledge, McKenzie et al. 1989).

Intravenózne podanie aminoglykozidových antibiotík sa nikdy nespájalo s výskytom infekcií spôsobených C. difficile.

Prevencia klostrídiovej infekcie (Spencer 1998):

  1. vyhnúť sa zbytočnému podávaniu antibiotík,
  2. používať cielenú antibiotickú liečbu na určený patogén,
  3. vyhnúť sa kombinácii antibiotík, ak to nie je ne vyhnutné
  4. určiť dobu podávania antibiotík,
  5. antibiotiká určené na profylaxiu podávať len perioperačne.
  6. probiotiká?

Doc. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD.1, Klinika pre infekčné choroby LF UPJŠ a FNLP v Košiciach
PharmDr. Lívia Magulová, PhD., Oddelenie klinickej farmakológie FN Nitra
MUDr. Pavol Kristian, PhD., Klinika pre infekčné choroby LF UPJŠ a FNLP v Košiciach
PharmDr. Mária Göbőová, Oddelenie klinickej farmakológie FN Nitra







Partneri

S&D Pharma SK s.r.o.
Slovenská spoločnosť pre probiotiká
gastroenterolog

Medzinárodná probiotická konferencie

 

 

© S&D Pharma SK s.r.o.. Všetky práva vyhradené.

LA-5® a BB-12® sú registrované obchodné značky spoločnosti Chr. Hansen.LGG® je registrovaná obchodná značka Valio Ltd.

Ilustračné obrázky: © dreamstime.com.